Registratie

Velden met * zijn verplicht.

Welk studienummer heeft de deelneemster?

patiënt nummer *

Wat is de deelneemster haar voornaam? *

Wat is de deelneemster haar achternaam? *

Wat is het email adres van deelneemster? *

Wat is het email adres van deelneemster(Repeat)?

Wat is de geboortedatum?

In welke taal wil patiente de vragenlijsten ontvangen?

Ziekenhuis *

Geneesmiddel *

inclusion1